- 藥品不良反應報告 -

患者信息

*姓名

*年齡

*性別

男 女

有無(wú)過(guò)敏史

無(wú) 有

原患疾病

體重（kg）

藥品信息2.1懷疑用藥信息

*藥品名稱(chēng)

*生產(chǎn)廠(chǎng)家

批號

治療疾病

用藥原因

2.2合并用藥信息

是否合并用藥

否 是

不良反應信息

*不良反應表現

不良反應發(fā)生時(shí)間

不良反應結束時(shí)間

不良反應結果 請選擇 好轉 痊愈 惡化 未好轉

用藥原因

采取的干預措施

附件上傳(藥品照片、診斷書(shū)或其它相關(guān)材料)

+點(diǎn)擊上傳

報告者信息

您是否愿意留下上報信息，方便我們核實(shí)并為您提供更好地服務(wù)。

溫馨提示：報告者信息為隱私信息，我公司將做好信息維護與保密。

否 是

*姓名

*聯(lián)系電話(huà)/郵箱